Producción propia - Documentos Gonzalo Herranz

Introducción

La huelga sanitaria es un fenómeno relativamente reciente, que alcanza proporciones apreciables sólo en la segunda mitad de nuestro siglo (31). Sólo entonces se reunieron las necesarias condiciones políticas (reconocimiento por las sociedades democráticas del derecho de huelga, desarrollo de los sindicatos profesionales) y las circunstancias sociolaborales (amplia implantación de la Medicina asalariada: médicos internos y residentes, médicos contratados por hospitales públicos o privados, y, sobre todo, el desarrollo masivo de los Servicios Nacionales de Salud, que los convierte al Estado en un casi-monopolio del empleo sanitario). En tiempos anteriores, la huelga médica era casi impensable, algo extraño a la tradición ética de la Medicina. Lo mismo sucedía en la profesión de la Enfermería. Aunque básicamente asalariada, había nacido, sin embargo, como una vocación altruista y generosa, heredera de su fundadora, Florence Nightingale, de un fuerte sentido de la jerarquía y de la disciplina obediente, muy alejado de la moral contestataria de la reivindicación huelguística o de la equiparación feminista de los derechos de la mujer. No es de extrañar que, a consecuencia de la pervivencia de las viejas tradiciones y de la implantación de las actitudes nuevas, anden divididas las opiniones de médicos y enfermeras acerca de la huelga y de cómo actuar ante ella (2,3,4,9,19,20,30,36). La discrepancia afecta, en primer lugar, a la cuestión básica de si es o no éticamente aceptable el abandono organizado del trabajo en ambulatorios y hospitales. Pero también, entre quienes no rechazan la huelga, son hondos los desacuerdos acerca de algunos problemas éticos subordinados como son, por ejemplo, quién puede convocarla, qué motivos y circunstancias pueden autorizarla, cuál ha de ser su intensidad y duración, o qué papel han de jugar las partes en litigio en la resolución o, preferiblemente, en la prevención de los conflictos. En este artículo me propongo pasar revista a las opiniones que se dan en torno a la ética de la huelga sanitaria, para concluir que, aunque los médicos y enfermeras asalariados, como todos los que trabajan por cuenta ajena, gozan, dentro del marco que permite la ley, del derecho de suspender colectivamente su trabajo, es ese un derecho del que, por razones deontológicas, no deberían echar mano. La huelga de los sanitarios no parece ser el recurso ideal, y ni siquiera eficaz, para resolver los correspondientes conflictos, pues pone en juego y hace peligrar la vida y la salud de los pacientes. La huelga sanitaria, en su forma extrema de suspensión total e indefinida de los servicios, es universalmente considerada como una violencia irracional, incompatible tanto con la conciencia recta de médicos y enfermeras, como con las normas administrativas sobre servicios mínimos (7). La huelga, en sus variantes suaves y moderadas de suspensión parcial y por tiempo breve del trabajo sanitario, resulta un instrumento poco eficaz para forzar la concesión de las reivindicaciones salariales u organizativas. Si la huelga se endurece en su intensidad o se reitera una vez y otra, pierde apoyo popular, pues se hacen mucho más patentes, a los ojos del público, los daños reales que los beneficios futuros. La huelga sanitaria está destinada en nuestros días a ser una acción débil, a la que los empleadores, en especial el poderoso Estado moderno, pueden resistir casi sin quebranto y por largo tiempo. Es más un gesto retórico que un procedimiento de fuerza. Este estudio concluye con una propuesta: que los actores interesados -empleadores y empleados, pero también y de modo muy importante los representantes de los pacientes, que no deberán permanecer de brazos cruzados ante situaciones que les afectan de modo tan inmediato- están moralmente obligados a diseñar un sistema de arbitraje preventivo que, al asegurar las justas y razonables condiciones del trabajo sanitario, haga innecesario el recurso a la huelga.

El difuso marco legal de la huelga sanitaria

El recurso a la huelga es un derecho humano fundamental y un logro de la justicia social. Así lo reconoce el Catecismo de la Iglesia Católica (8). Entre nosotros lo hace, al supremo nivel legislativo, la Constitución Española, que confiere ese derecho a todos los trabajadores para que puedan defender sus intereses. Añade el artículo de nuestra carta magna que el ejercicio del derecho a la huelga estará regulado por una ley que establecerá las garantías precisas para asegurar el mantenimiento de los servicios esenciales de la comunidad (10). Han pasado ya muchos años y, tras los pocos y fallidos intentos legislativos de años atrás, no se promulgado todavía en España la Ley de Huelga que encarga la Constitución. Unos Decretos y algunas sentencias de los Tribunales, entre las que no faltan las del Constitucional, suplen precariamente ese vacío legal. En consecuencia, la regulación del derecho a la huelga en España, del que no quedan excluidos los trabajadores sanitarios, se inserta en un espacio legislativo mal definido. No faltan, sin embargo, unos pocos puntos de referencia: la huelga no puede ser convocada sin que haya sido anunciada en un plazo prefijado; la actividad sanitaria se cuenta entre los servicios esenciales, por lo que no cabe legalmente su suspensión absoluta, sino sólo su reducción; la fijación del nivel de servicios mínimos que han de prestarse por el colectivo en huelga corresponde a la autoridad gubernativa. Para que ésta no se exceda en sus funciones, el Tribunal Constitucional ha señalado que está obligada a actuar según criterios racionales, fundamentados y objetivos, que garanticen la atención imprescindible de la población, pero que no restrinjan indebidamente el derecho a la huelga reconocido por la Constitución. Así pues, la intensidad y extensión de la huelga no son determinadas por los profesionales sanitarios, sino que se les son impuestos desde fuera por la Administración (14). La normativa legal resulta aquí, lo mismo que en otros muchos campos de la práctica sanitaria, un marco demasiado pobre para regular en una situación tan crítica la conducta de médicos y enfermeras. La ética de las profesiones sanitarias nos ofrece un panorama mucho más rico de matices.

Actitudes éticas de los profesionales ante la huelga sanitaria

En torno al núcleo del unánime acuerdo en rechazar la huelga sanitaria total, médicos y enfermeras muestran actitudes discrepantes acerca de los motivos que justifican éticamente la huelga sanitaria limitada y de las circunstancias y modos de llevarla a cabo. La huelga tiende a presentarse como un fenómeno colectivo, gregario, en el que la dinámica de grupo tiende a prevalecer sobre la decisión individual. Se ha estudiado poco el importante problema del papel relativo que en el inicio y mantenimiento de la huelga sanitaria juegan las motivaciones personales, el activismo sindical, la imposición de consignas por parte de piquetes y la disuasión patronal: los pocos estudios disponibles hacen pensar que pesan más las presiones de grupo y las decisiones viscerales que la reflexión ética profunda (25,35,38). Las actitudes ante la huelga han sido clasificadas en ciertos modelos o categorías (38), que, en último término, pueden reducirse a tres posiciones prototípicas: a. la que declara que la huelga limitada nunca es permisible;
b. la que propone que la huelga limitada no repugna a la ética profesional si se pretende con ella dignificar las condiciones laborales o salariales del trabajador sanitario;
c. la que considera éticamente aceptable sólo la huelga limitada que se convoca en favor de los intereses específicos de los pacientes.

a. La huelga limitada nunca es conforme a la ética profesional. Para algunos médicos y enfermeras, nunca está moralmente justificada la huelga, pues la consideran incompatible con la obligación de servir al enfermo, que es parte esencial de su vocación. En una encuesta realizada entre médicos residentes de los Estados Unidos, sólo el 8,6 por ciento era del parecer de que nunca estaba justificada una huelga, cualesquiera que fueran las circunstancias (38). Esta opinión tiene sus raíces en la mentalidad hipocrática, muy fuertemente centrada en la deontología de la atención responsable al paciente individual y real, poco sensible a los compromisos comunitarios del médico y ciega ante las consideraciones consecuencialistas de posibles beneficios de hipotéticos pacientes futuros (3,20,21). El compromiso fundamental del seguidor de Hipócrates de servir puntual y fielmente al enfermo que tiene delante y de proteger su vida y su salud prevalece como una indeclinable obligación de conciencia tanto frente a la reivindicación de mejores condiciones materiales o morales en que sean atendidos los futuros pacientes, como frente a los salarios indebidamente bajos que percibe el médico, o a la recuperación de la deseable autonomía profesional perdida o usurpada (16). El rechazo absoluto de la huelga ha alcanzado, en algunos círculos profesionales, el rango de deber estatutario-deontológico vinculante. Así, por ejemplo, un Manual de ética ampliamente difundido en los Estados Unidos se refiere a la huelga médica con estas palabras: "Es contrario a la ética que los médicos suspendan sus servicios médicos si los pacientes pueden sufrir daño o si la huelga es para beneficio de los médicos. Individualmente o en grupo, los médicos poseen posición social, conciencia política, e iniciativa suficientes para encontrar otros modos de resolver los problemas que justifican una acción social y política tan drástica, y están, por ello, obligados a agotar todas las posibles alternativas a la huelga" (1). Por su parte, el Código de Conducta Profesional del Real Colegio de Enfermería del Reino Unido señala que "...tanto la disrupción de los servicios mediante la huelga, como la simple amenaza de huelga, están en abierta contradicción con el compromiso profesional de servir a los pacientes. Por ello, deben rechazarse públicamente las huelgas llevadas a cabo por las enfermeras mismas, lo mismo que las que realicen las otras profesiones o estamentos implicados en la atención de salud" (33). En tiempos recientes, sin embargo, las enfermeras británicas discuten vivamente si esta cláusula de rechazo total a la huelga debe mantenerse. Predomina la impresión de que sus días están contados (12). La defensa de esta actitud de rechazo total de la huelga, incluida la huelga limitada, se basa sobre todo en argumentos que apelan a las virtudes y tradiciones de la profesión, argumentos en buena parte deontologistas.

a) La huelga es rechazable porque quebranta el deber profesional prioritario de no dañar, impuesto tanto por la tradición clásica del primum non nocere, como por el moderno principio de no-maleficencia. El abandono de los enfermos, implícito en toda huelga, es difícilmente compatible con la cláusula del Juramento de Hipócrates que obliga al médico a emplearse exclusivamente en beneficio del paciente y a no infligirle daño alguno. Nunca las profesiones sanitarias tendrán razones laborales y técnicas para justificar el abandono unilateral de los pacientes y defraudar así la confianza que éstos habían depositado en ellas.

b) Decir que la huelga que busca la mejora de la atención sanitaria no sólo no causa daños, sino que ofrece un fuerte balance favorable, pues cambia unos días o semanas de servicios mínimos por una situación duradera de servicios más satisfactorios, es una contradicción cínica. El deber primero del médico es tratar aquí y ahora a sus pacientes reales, y no hacerles sufrir en aras del bienestar de pacientes hipotéticos. Usar los sufrimientos del paciente o incluso sus meras incomodidades como punto de apoyo para mejorar los servicios para pacientes futuros, consiguiendo muchas veces de paso un incremento salarial, equivale a tratar a esos pacientes reales como medios para un fin, lo que es una conducta aborrecible y la antítesis de tratarlos como personas. Ni médicos ni enfermeras pueden sucumbir a la falacia de hacer el mal para conseguir el bien.

c) Ni siquiera son admisibles las huelgas que los generosos mínimos que suele marcar la ley reducen a un gesto retórico. El mismo hecho de que los cuidados mínimos sean algo menos de lo normal y debido, los hace insuficientes, pues conllevan para los pacientes cuya atención se aplaza o se disminuye sufrimientos gratuitos, atención menos que buena, e incluso el riesgo ocasional de una minusvalía permanente o de una muerte evitable. Considerar que la atención de mínimos que se presta durante los días de huelga es suficiente equivale a confesar implícitamente que la práctica médica ordinaria tiene algo de derroche abusivo (32).

d) Además, el trabajo sanitario ocupa un lugar singular, distinto, entre los empleos remunerados. Todos hemos de resignarnos a que otros trabajadores -ferroviarios o mineros, fontaneros o pilotos aéreos, panaderos o empleados de gasolineras, incluso policías y bomberos- vayan a la huelga y, para forzar a sus empleadores a acceder a sus peticiones, nos causen inconvenientes más o menos serios. Basta con que, encogiéndose de hombros, nos digan "lo sentimos de verdad y les pedimos disculpas". Sin embargo, quienes cuidan del bien precioso de la vida y la salud de los demás, no pueden volverse indiferentes a los riesgos que con su abstención laboral hacen correr a ese bien superior. Nunca puede el médico encogerse de hombros y decir a su paciente "lo siento mucho, le pido disculpas por los inconvenientes -el desamparo, la angustia, el daño permanente o el temor de morir sin atención- que le he causado" (15). Esta postura renuente procede de una mentalidad deontologista fuerte, llena de altruismo y dignidad. Algunos la consideran más propia de médicos y enfermeras santos que de médicos y enfermeras comunes. Pero es una actitud criticable, pues, si bien testimonia la pureza ética de quienes la proclaman, no puede evitar la degradación social, económica y técnica de las profesiones sanitarias. A este efecto, se lee en el documento preparado por un Grupo de Trabajo británico: "Los que sostienen que es siempre contrario a la ética que un profesional suspenda sus servicios -lo cual, en opinión de muchos es la única arma eficaz de que se dispone cuando se rompe el diálogo- corren el peligro de aceptar que los empleadores arrinconen a los médicos en una posición de servidumbre, posición que les impide mantener su dignidad. El deseo de no causar daños a sus pacientes mediante la huelga puede traer como resultado el dañarlos mucho más, al quedar impedidos de hacer por ellos lo necesario en el futuro. Es irracional proponer que la profesión permanezca cruzada de brazos mientras ve como se degradan los requisitos de calidad, como disminuyen los presupuestos, o como se incrementa la intervención de extraños en la relación médico/paciente" (24). El rechazo de la huelga limitada es, en el fondo, una actitud quijotesca, atractiva e idealista, pero ineficaz en el contexto en que suelen desarrollarse hoy las relaciones laborales, tanto en el contexto público de ministerios o consejerías de salud arrastrados por un déficit incontenible, como en el contexto privado de encarnizada lucha por sobrevivir, mediante la reducción de los salarios y el racionamiento encubierto.

b. Es éticamente aceptable la huelga que busca el mero beneficio del trabajador sanitario No cuenta con muchos defensores esta actitud, al menos en su versión dura, que considera justificada la huelga como medio de alcanzar reajustes salariales o la mejora de derechos laborales. En la encuesta antes citada (38), sólo un 4 por ciento de los médicos residentes opinaban que la huelga está justificada para conseguir subidas salariales si, por ejemplo, los emolumentos fueran moderadamente bajos o si, siendo adecuados, fueran inferiores a los ofrecidos por otros hospitales, aun cuando sea muy probable que a consecuencia de ella murieran varios pacientes. Se basa esta postura en una visión meramente monetaria del arriendo de servicios profesionales, en una mentalidad mercenaria, insensible a la gratificación moral del servicio y al valor humano de la vocación sanadora. Parece considerar el trabajo sanitario como una mercadería que, según las oportunidades del momento, se intercambia por la cantidad de dinero máxima posible. Una huelga planteada sobre esas premisas incurre en el riesgo de incumplir los requisitos éticos de la huelga justa, en especial, en el de banalizar los motivos que la inducen. Por fortuna, no suelen darse situaciones reales en las que la reivindicación salarial se presente en estado puro. Los salarios bajos o indignos suelen ser un ingrediente más de las situaciones de carestía sanitaria, por lo que, en general, los huelguistas incluyen en el mismo paquete reivindicativo, junto con la elevación de los salarios y la dignificación de las condiciones laborales, la mejora de la dotación material de los servicios. No parece razonable pensar en hospitales donde coexista la afluencia tecnológica con la pobreza de sueldos, o, a la inversa, donde los salarios sean de lujo mientras se degradan gravemente las instalaciones y los servicios. Lo improbable de la huelga salarial pura y lo minoritario de la actitud favorable a ella entre médicos y enfermeras, junto con la pobreza de su horizonte moral y humano, excusan de analizarla con detalle. Lo ha hecho Daniels en su fuerte crítica del sindicalismo sanitario (13). No faltan, sin embargo, autores que justifican la pura reivindicación laboral como manifestación humana y realista de las necesidades y aspiraciones económicas del médico (5,30,34,36).

c. Es éticamente aceptable sólo la huelga limitada que se convoca en defensa de intereses específicos de los pacientes. La mayor parte de los médicos comparten esta postura. En la encuesta de Zawacki, Kravitz y Linn, el 85 por ciento consideraba justificada la huelga cuando la carencia de equipamiento de los servicios sanitarios era grave, esto es, cuando faltaban los medios necesarios para garantizar la seguridad de los pacientes, con tal de que la huelga tuviera carácter limitado y que no fuera probable que ningún paciente muriera a consecuencia de ella (38). Se han ofrecido dos teorías éticas como fundamento de este tipo de huelga (31). Ambas tropiezan con la dificultad de justificar la paradoja de que la huelga que pretende favorecer a los pacientes tenga primero que pasar por el cuestionable trance de convertirlos en víctimas.

a) Según el parecer consecuencialista/utilitarista, los daños totales que en la atención de su salud sufren los pacientes durante la huelga importan mucho menos que los deficientes cuidados que recibirán si persisten las deficiencias que la huelga quiere corregir y que los beneficios que pueden empezar a recibir los pacientes en la situación mejorada que la huelga pretende instaurar. Es evidente que esta teoría prejuzga que los huelguistas serán capaces de obtener pronto las mejoras que buscan y de mantenerlas una vez conseguidas. Esta visión consecuencialista ha sido calificada de desvergonzada pues considerar tolerable el daño real presente en virtud del beneficio hipotético futuro equivale a jugar con la gente enferma; es traficar, con fines buenos con los medios perversos del dolor y la insatisfacción provocados en terceros inocentes. Tal práctica deshumaniza al paciente de ahora, convirtiéndolo, en su porfía con los empleadores, en medio para conseguir un fin, en un rehén con el que se negocia (9).

b) La teoría deontologista se basa en la obligación moral de oponerse activamente los trabajadores sanitarios a perpetuar unas condiciones de atención a los pacientes tan degradadas que, en conciencia, son incompatibles con el deber profesional de ofrecer servicios que tengan, cuando menos, el nivel de calidad mínimo permisible. Los profesionales no pueden seguir colaborando con una situación que los hace cómplices de los empleadores en contra de los pacientes. En casos así, la huelga no sólo sería moralmente permisible; se hace moralmente obligada, pues constituye un acto de responsabilidad (6). Como señala Zacharias, permanecer pasivos ante el deterioro del sistema, poner la otra mejilla para que los funcionarios ministeriales sigan tiranizando, equivale a infligir un incalculable daño a largo plazo al servicio nacional de salud (37). En la visión deontologista lo que cuenta básicamente es la integridad ética de los profesionales, entendida menos como una virtud personal de ellos y ellas, que como un patrimonio moral de los pacientes: estos tienen derecho a ser atendidos por médicos y enfermeras independientes y que cuenten para su trabajo con los recursos mínimos necesarios. Se encuentra la teoría deontologista enfrentada al problema de justificar, en favor de la huelga, el conflicto de deberes que, como hemos visto más arriba, los sanitarios refractarios a la huelga, por razones igualmente deontologistas, han resuelto en contra de ella. Para un número creciente de médicos y enfermeras, la huelga no tiene otra salida que disolver el conflicto de deberes no en una disyuntiva (o atención del enfermo o huelga), sino en la opción conjunta y paradójica de una y otra: suspensión y continuidad simultánea de los cuidados. Así viene a proponerlo el código deontológico de las enfermeras españolas, cuando dice: "Aun en el caso de conflictos laborales y de suspensión organizada de los servicios profesionales, la Enfermera/o tendrá presente que su primera responsabilidad es atender a los intereses de los pacientes. La Enfermera/o que participe en un conflicto laboral, tiene el deber de coordinar y comunicar las medidas adoptadas para garantizar la continuidad de los cuidados que necesitan sus pacientes" (27). El Código de ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial es más tímido en la propuesta: "En caso de huelga médica, el médico no queda eximido de sus obligaciones éticas hacia los pacientes a quienes debe asegurar los cuidados urgentes e inaplazables" (28). De hecho, en muchas huelgas médicas recientes, un número grande de médicos y enfermeras, al tiempo que inscriben su nombre en la lista de huelguistas, van a trabajar al hospital. Manifiestan así su adhesión a las reivindicaciones que tratan de mejorar la atención de los pacientes, pero sin abandonar sus deberes inmediatos hacia ellos. Es ésta una actitud elogiable, pero que denuncia la tremenda debilidad de la huelga sanitaria en cuanto instrumento para imponer las reivindicaciones de los huelguistas (23). Una huelga planteada con esas premisas sería una huelga justa. Zawacki, Kravitz y Linn han aplicado a la huelga sanitaria los principios éticos de la guerra justa y han delineado los requisitos que han de exigirse para convocar (legítima autoridad, causa justa, finalidad pacífica, carácter de último recurso, éxito probable) y para llevar a cabo (uso de medios indispensables, proporcionados, respetuosos de la ley, y protectores del inocente) para que la huelga pueda ser tenida por justa (38). Las circunstancias de la huelga sanitaria: Intensidad, duración, imagen pública Tan importante como invocar a una causa justa es graduar la intensidad y la duración de la huelga convocada y ofrecer al público, a través de los medios de comunicación, una imagen sincera y humana, de sus motivos y circunstancias. Intensidad. Es acuerdo unánime que, para ser éticamente aceptable, la huelga ha de ser limitada en su intensidad. No hay, sin embargo, un criterio único acerca de la duración, indefinida o a plazo fijo, de la huelga. La huelga, aun siendo limitada y de duración determinada y breve, necesita ser enérgica. Exige colocar al empleador en una situación -de riesgo económico en el caso de una institución privada, de riesgo político, en el caso de los servicios nacionales de salud- que obligue a la convocatoria pronta de una mesa de negociación. El sanitario en huelga justifica la firmeza de su conducta en lo selectivo de su actuación: para minimizar el daño, atiende a los pacientes urgentes y a aquellos con los que ha establecido una relación cuya continuidad no puede suspenderse. Y aplaza lo aplazable: las intervenciones electivas, que pueden hacerse o no, o hacerse ahora o más tarde. Es evidente que el retraso de las intervenciones sanitarias puede producir en los enfermos, junto a menoscabos de salud difíciles de calcular, molestias, ansiedad o irritación. Pero el sanitario en huelga concluye que esos efectos indeseados tienen un costo ético aceptable. De hecho, muchos pacientes retrasan por propia iniciativa el momento, previamente acordado, de su ingreso en el hospital. Y, en el fondo, los pacientes que requieren atención aplazable no pueden moralmente exigir del médico o de la enfermera que renuncien a una huelga que busca el beneficio y la seguridad de los mismos enfermos. Pero hay entre lo urgente y lo aplazable una zona intermedia: una serie continua de pacientes de evolución no definida todavía, que, por efecto de muchas circunstancias, pueden decantarse hacia un lado u otro, por lo que es necesario mantener ante ellos una actitud expectante. Para que una huelga sanitaria merezca llamarse huelga ha de causar necesariamente incomodidades y angustia. Pero es obligación de médicos y enfermeras tratar de reducirlas al mínimo. Duración. La huelga ha de durar un tiempo limitado, lo que obliga a los convocantes a anunciar al público, con la antelación exigida por la ley, el momento de su comienzo y de su terminación. No parece éticamente aceptable que la huelga sanitaria pueda tener una duración indefinida. Así lo señalaba, en 1980, un escrito difundido, por orden de la Asamblea General de la Organización Médica Colegial de España, en que se decía que "una huelga o paro realizado por Médicos no podrá tener un carácter total y/o indefinido como acontece en los Sectores de la Industria o los Servicios" (29). Hay, al menos, dos argumentos en favor de ello. El primero razona así: convocar una huelga sanitaria de duración indefinida podría parecer, a primera vista, una señal de la firme determinación de los huelguistas de conseguir sus objetivos a toda costa, pues pretenden así intimidar al empleador, reblandecer su resistencia y obligarle a negociar de inmediato. Pero, si éste resiste, la huelga indefinida se convierte en una tremenda abdicación moral de los huelguistas, que, por haber perdido todo su capital de negociación al primer envite, quedan a merced del empleador. Su fuerte apuesta inicial transfiere al empleador la capacidad de decidir el momento de terminar el conflicto. Pero nunca los médicos pueden abandonar en manos de terceros su intransferible derecho-deber de atender a sus pacientes. Las autoridades, que juegan un importantísimo papel en la fijación de los servicios mínimos, pueden hacer hoy frente a la huelga de duración indefinida o muy larga con muy poco desgaste de prestigio, mientras que lo contrario suele suceder a los médicos. Además, de cara a la comunidad, las huelgas de duración indefinida implican riesgos muy elevados. Dado su carácter duro, cruel y prepotente, son vistas con muy poca simpatía por parte de la gente. Curiosamente, el fuerte impacto inicial que sobre la opinión pública opera la huelga indefinida se amortigua en pocos días y es sustituido por una impresión general de que la conducta de los huelguistas es inflexible y poco inteligente, a lo que contribuyen los medios de comunicación que tratan la huelga indefinida con displicencia, pues en unos pocos días deja de ser "noticia". Es quizás mucho más eficaz, ante el público general, los medios de opinión y las autoridades sanitarias, una sucesión bien programada de periodos breves de suspensión o reducción del trabajo. El segundo argumento contra la huelga sanitaria de duración indefinida es de naturaleza ética y psicológica. El largo estar mano sobre mano no sólo encallece la conciencia del huelguista, que pierde sensibilidad para las necesidades de los pacientes, y favorece la rutina de la desatención, sino que causa también un descenso de la competencia profesional y del hábito de trabajo, en especial en el caso de los médicos y enfermeras en formación. Es curioso que en castellano, la misma palabra, paro, sirve para designar la huelga y la situación de desempleo. Imagen pública. El objetivo prioritario del huelguista es ganarse el apoyo del público. Ha de atraer su atención hacia las dramáticas circunstancias que motivan y justifican la huelga. La cosa exige habilidad para manejar la opinión social, pues no es fácil provocar al público inconvenientes, a veces muy serios, y, al mismo tiempo, ganarse su simpatía. Quienes convocan la huelga, y también quienes participan en ella, tienen la obligación de dar un enfoque ético a sus relaciones con el público y con los pacientes: más que de denigrar a sus oponentes han de esforzarse por justificar su conducta; procurarán sentir y mostrar una pena sincera por los inconvenientes que provocan, al tiempo que manifiestan con hechos que no abandonarán a los pacientes que necesiten sus cuidados; hablarán de su empeño por alcanzar lo antes posible una solución justa, aun a costa de concesiones generosas. Es muy importante que en sus declaraciones haya sinceridad y racionalidad. Nunca los líderes sindicales sanitarios deberían presentarse ante los medios de comunicación como perdonavidas, con gestos altaneros o palabras amenazantes. Ni los médicos y enfermeras en huelga podrán manifestarse en los hospitales o sus aledaños como indiferentes a los problemas que están creando. Es un espectáculo penoso el que a veces ofrecen televisiones y prensa, que presenta a médicos y enfermeras sonrientes y gesticulantes, incluso jubilosos, exhibiendo pancartas de un ingenio horteril. Estoy persuadido que ese es un lenguaje éticamente inaceptable. Son mucho más elocuentes y más compatibles con la dignidad profesional de los sanitarios las manifestaciones silenciosas. El deber moral de diseñar mecanismos preventivos de la huelga En opinión de sus protagonistas, la huelga sanitaria es un último recurso del que se echa mano sólo cuando las negociaciones, de ordinario muy tensas y duras, han llegado a un callejón sin salida. Pero ocurre que, paradójicamente, las huelgas tienen por objeto principal forzar la reanudación de las negociaciones rotas: se supone que el violento lenguaje de la huelga, la presión social y económica inducida por ella, habrá reblandecido las posturas de los empleadores, que se verán obligados a acudir de nuevo a la mesa de negociación, para volver a empezar. La huelga es en el fondo una broma macabra, un escándalo, un doloroso viaje de ida y vuelta cuyo éxito se cifra en reanudar las conversaciones rotas. Prevenir la huelga es, por ello, una grave obligación moral de todos los implicados. Se habla con fuerza y frecuencia crecientes de la necesidad de crear y mantener en el ámbito sanitario unas condiciones laborales que protejan permanentemente la paz laboral, mediante un sistema de arbitraje preventivo, justo, efectivo, independiente y sensible a la coyuntura económica y social del momento, cuyas decisiones han de ser aceptadas por todos. Entre quienes han reflexionado sobre la ética de la huelga sanitaria es lo habitual proponer como solución la creación de esos comités de arbitraje preventivo. Fox lo expresa de modo muy radical, a concluir que la huelga sanitaria no debería producirse nunca, sino prevenirse siempre, pues decidir los conflictos por la fuerza en lugar de hacerlo con la razón se ha de tener siempre, en el campo de la salud y la vida humana, por destructivo e inmoral (18). La prevención, en opinión de Muyskens, es una tarea permanente, que comienza por la decisión sincera de las partes de evitar las causas que puedan conducir a la aparición de conflictos: en esa decisión se incluye necesariamente el compromiso de aceptar de antemano las partes en conflicto la decisión vinculante de un árbitro mutuamente aceptable (26). Según el parecer de la Asociación de Colegios Médicos de Estados Unidos incumbe a la sociedad diseñar un procedimiento limpio para prevenir y resolver los problemas económicos y organizativos que influyen sobre la calidad de la atención médica y el bienestar de la profesión (11). Un documento británico muy representativo de la opinión dominante entre los médicos concluye que la responsabilidad pública de médicos y autoridades sanitarias queda incumplida si unos y otras no se comprometen a evitar las causas de conflicto y no ponen en marcha una maquinaria de conciliación rápida y efectiva (24). Un editorial de Lancet que comentaba ese documento remachaba la idea de que la prevención de los conflictos es el objetivo ideal (17). En Israel, tras una grave y prolongada huelga, se clamaba por un cuerpo independiente que establezca los salarios y las condiciones de trabajo, de modo que los médicos pudieran dedicarse plenamente a proteger los mejores intereses de sus pacientes. De ese modo, desaparecería la necesidad de las huelgas (22). Y Glick proponía que los médicos, como líderes sociales, deberían diseñar los procedimientos éticos aceptables para resolver las disputas laborales de un modo equitativo. Tales procedimientos podrían consistir en un arbitraje vinculante, o en el dictamen de comités legislativos o judiciales especiales, que podrían servir además de ejemplo para otros empleados públicos (20). Esos mecanismos de conciliación preventiva no deberían parecer un desiderátum imposible de alcanzar. Deberían más bien ser el resultado natural de asumir los protagonistas del conflicto sus responsabilidades con inteligencia y sinceridad. La responsabilidad del gobierno y los administradores, de los médicos y las enfermeras es manifiesta: todos ellos estarían públicamente comprometidos a aceptar las medidas preventivas de la huelga propuestas por ese comité de arbitraje, pues todos se han concertado en llevar adelante, como estandarte del progreso social, un sistema nacional de salud verdaderamente humano. No puede el Estado abusar de su poder y obligar a los sanitarios a trabajar en condiciones que debilitan la competencia o la humanidad de su servicio a los pacientes. Sería contradictorio que el Estado castigara, a través de su brazo judicial, a los sanitarios que tratan negligentemente a sus pacientes y que, al mismo tiempo, impusiera en su servicio nacional de salud unas condiciones de trabajo que equivalen a una negligencia institucionalizada. Por su parte, los médicos y enfermeras que trabajan en el servicio nacional de salud han de estar convencidos de que su empleo no puede desempeñarse sin una específica generosidad social, sin el orgullo de saber que dan mucho más de lo que reciben. No pueden tener la psicología de meros empleados, de mercenarios indiferentes a los valores de la empresa en que trabajan. Estimo que también los pacientes deberían tener un lugar en esos comités de arbitraje. Ya que son quienes más sufren en el curso de una huelga, deben estar vitalmente interesados en adquirir protagonismo en su prevención. Han estado hasta ahora sistemática reducidos a la condición de sufridos sujetos pasivos, convidados de piedra en las mesas de negociación. Hay razones para sospechar que la participación de los representantes de los pacientes podría ayudar a la prevención efectiva, o a la rápida solución, de los conflictos. Los pacientes y sus familias no pueden limitar su influencia en la programación de la cosa sanitaria a su efímero papel de ciudadanos que votan en las elecciones. Las campañas electorales son operaciones de ofuscación colectiva, donde no suele tratarse en serio de los problemas verdaderamente importantes. Es necesario crear canales a través de los cuales los pacientes puedan intervenir efectivamente en la política sanitaria. Uno de ellos podría ser la presencia de alguien que represente sus intereses en esos esperanzadores comités de arbitraje que prevengan las huelgas sanitarias.

Bibliografía

1. American College of Physicians. Position Paper. American College of Physicians Ethics Manual. Third edition. Ann Intern Med 1992;117:947-960.
2. Baeltz P. The Right to Strike by the Caring Professions. J Med Ethics 1977;3:150.
3. Bleich D. Interns and Residents on Strike. Hastings Cent Rep 1975;5(6):8-9.
4. Brecher E. Striking Responsibilities. J Med Ethics 1985; 11:66-69.
5. Brecher E. Health Workers' Strikes. A Rejoinder Rejected. J Med Ethics 1986;12:40-42.
6. British Medical Association. The Handbook of Medical Ethics, 3rd impr. London: British Medical Association, 1986;65-66.
7. British Medical Association. Philosophy & Practice of Medical Ethics. London: British Medical Association, 1988;93-94.
8. Catecismo de la Iglesia Católica. Madrid: Asociación de Editores del Catecismo, 1993; punto 2435.
9. Colfer H. On the Physician's right to strike. En: Basson MD, ed. Ethics, Humanism, and Medicine. New York: Alan R. Liss, 1980; 303-307.
10. Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, núm. 311-1, de 29-12-1978: artículo 28.2. 11. Cooper JA. The Withholding of Medical Care by Physicians. J Med Educ 1979;54:122-123.
12. Court C. Nurses to vote on no-strike rule. BMJ 1995; 310:1158.
13. Daniels N. On the Picket Line: Are Doctors' Strikes Ethical? Hastings Cent Rep 1978;8(1):24-29.
14. De Lorenzo R. El derecho a la huelga y los servicios mínimos. Noticias Médicas, 9-7-1986:6. 15. Dworkin G. Strikes and the National Health Service: Some Legal and Ethical Issues. J Med Ethics 1977;3:76-82.
16. Editorial. Strikes in the National Health Service. J Med Ethics 1977;3:55-56.
17. Editorial. The Patient Comes First. Lancet 1977;1:180-181.
18. Fox TF. Indistrial action, the National Health Service, and the Medical Profession. Lancet 1976;2:892-895.
19. Garty M. Physicians' Strikes. Second Thoughts. J Med Ethics 1986;12:104-105.
20. Glick SM. Physicians' Strikes. A Rejoinder. J Med Ethics 1985;11:196-197.
21. Glick SM. Health Workers' Strikes: A Further Rejoinder. J Med Ethics 1986;12:43-44.
22. Grosskopf I, Buckman G, Garty M. Ethical Dilemmas of the Doctors' Strike in Israel. J Med Ethics 1985;11:70-71.
23. Herranz G. La ética no hace huelga. Diario Médico, 12-5-1995:6.
24. Joint Working Party of the Conference of Medical Royal Colleges and Their Faculties in the UK and the British Medical Association. Discussion document on ethical responsibilities of doctors practising in National Health Service. BMJ 1977;1:157-159.
25. Linn R, Linn S. Notes on the Morality of Strike Within the Medical Profession. J Clin Ethics 1991;2:17-18
26. Muyskens JL. Nurses' collective responsibility and the strike weapon. J Med Phil 1982;7:101-112.
27. Organización Colegial de Enfermería. Código Deontológico de la Enfermería Española. Madrid: Consejo General de Colegios de Diplomados de Enfermería, 1989; Artículos 78 y 79.
28. Organización Médica Colegial. Código de ética y Deontología Médica. Madrid: Organización Médica Colegial, 1990; Artículo 6.
29. Piñal JL. Ética Profesional y Huelga Médica. Informativo Médico 1981, Junio:4.
30. Railton P. Health Care Personnel and the Right to Strike: A Social Perspective. En: Basson MD, ed. Ethics, Humanism, and Medicine. New York: Alan R. Liss, 1980:291-302.
31. Reitemeier P.J. Strikes by health professionals. En: Reich WT, ed. Encyclopedia of Bioethics. Revised edition. New York: Simon & Schuster Macmillan, 1995:2410-2413.
32. Ribera Casado JM. Por qué no hago huelga. Noticias Médicas, 6-5-1987:7.
33. Royal College of Nursing. Rcn Code of Professional Conduct: A Discussion Document. J Med Ethics 1977;3:115-123
34. Sachdev PS. Ethical Issues in a Doctors' Strike. J Med Ethics 1986;12:53.
35. Thomasma DC. Philosophical Methodology and Strikes. J Clin Ethics 1991;2:16-17.
36. Veatch RM. Interns and Residents on Strike. Hastings Cent Rep 1975;5(6):7-8.
37. Zacharias P. Should Doctors Strike? A Personal View. J Med Ethics 1977;3:83-84.
38. Zawacki BE, Krawitz R, Linn L. Ethical Counselling for House Staff considering a Strike. J Clin Ethics 1991;2:10-15.

Producción propia - Documentos Gonzalo Herranz