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Declaración de Malta de la Asociación Médica Mundial sobre las personas en huelga de hambre


Creación: Asociación Médica Mundial
Fuente: Asociación Médica Mundial
Lengua original: Inglés.
Copyright del original inglés: No
Traducción castellana: Asociación Médica Mundial (modificada)
Versiones previas: Detalladas en el documento
Copyright de la traducción castellana: No
Comprobado el 14 de febrero de 2007

 


Declaración de Malta de la Asociación Médica Mundial sobre las personas en huelga de hambre

Adoptada por la 43ª Asamblea Médica Mundial Malta, Noviembre de 1991, y revisada su redacción por

la 44ª Asamblea Médica Mundial Marbella, España, Septiembre de 1992, y revisada por

la Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudáfrica, octubre 2006

Introduccion

1. Las huelgas de hambre se producen en diversos contextos, pero presentan principalmente dilemas en establecimientos donde la gente está detenida (prisiones, cárceles y centros de detención de inmigrantes). A menudo son una forma de protesta de las personas que no tienen otras maneras de dar a conocer sus demandas. Al rechazar los alimentos durante un período importante, por lo general esperan lograr ciertos objetivos con una publicidad negativa para las autoridades. El rechazo de alimentos aparente o por un período corto raramente plantea problemas éticos, en cambio un ayuno real y prolongado tiene riesgo de muerte o de daños permanentes para las personas en huelga de hambre y puede crear un conflicto de valores para los médicos. Por lo general, estas personas no desean morir, pero algunas pueden estar preparadas para hacerlo con el fin de lograr sus objetivos. El médico necesita comprobar la verdadera intención de la persona, en especial en huelgas o situaciones colectivas en las que la presión de los pares puede ser un factor. El dilema ético se plantea cuando una persona en huelga de hambre, que aparentemente ha dado instrucciones claras de no ser reanimada, alcanza un estado de deterioro cognitivo. El principio de beneficencia insta al médico a reanimarla, pero el respeto de la autonomía individual le impide intervenir cuando se ha expresado un rechazo válido y formal. Una dificultad más se agrega en los establecimientos de custodia porque no siempre queda claro si la persona en huelga de hambre expresó sus instrucciones anticipadas en forma voluntaria y con la información apropiada sobre las consecuencias. Estas normas y el documento de información abordan dichas situaciones difíciles.

Principios

2. Deber de actuar de manera ética. Todos los médicos están comprometidos con la ética médica en su contacto profesional con gente vulnerable, incluso cuando no prescriben una terapia. Cualquiera sea su función, el médico debe protestar si se produce coerción o maltrato de detenidos y debe tratar de evitarlos.

3. Respeto de la autonomía. El médico debe respetar la autonomía de la persona. Esto puede incluir una evaluación difícil, ya que los deseos reales de la persona en huelga de hambre puede que no sean tan claros como parecen. Toda decisión pierde fuerza moral si se toma involuntariamente bajo amenazas, presión o coerción de los pares. No se debe obligar a las personas en huelga de hambre a ser tratadas si lo rechazan. La alimentación forzada contra un rechazo informado y voluntario es injustificable. La alimentación artificial con el consentimiento explícito o implícito de la persona en huelga de hambre es aceptable éticamente y puede evitar que la persona alcance un estado crítico.

4. "Beneficio" y "daño". El médico debe poner en práctica sus conocimientos y experiencia para beneficiar a las personas que atiende. Este es el concepto de "beneficencia" que se complementa con el de "no maleficencia" o Primun non Nocere. Estos dos conceptos necesitan estar equilibrados. "Beneficio" incluye el respeto de los deseos de la persona y también promover su bienestar. Evitar el "daño" no sólo significa disminuir al mínimo el daño a la salud, sino que también no forzar un tratamiento en gente competente ni presionarlos para que terminen el ayuno. La beneficencia no incluye prolongar la vida a cualquier costo, sin respeto de otros valores.

5. Equilibrio de doble lealtad. El médico que atiende a las personas en huelga de hambre puede experimentar un conflicto entre su lealtad a la autoridad que lo emplea (como la administración de una prisión) y su lealtad al paciente. El médico con doble lealtad está comprometido con los mismos principios éticos que los otros médicos.

6. Independencia clínica. El médico debe permanecer objetivo en sus evaluaciones y no permitir que terceros influyan en su opinión médica. No debe permitir que sea presionado para intervenir por razones que no sean clínicas o para transgredir los principios éticos.

7. Confidencialidad. El deber de confidencialidad es importante para crear confianza, pero no es absoluto. Puede ser dejado de lado si el hecho de no hacer una revelación pone en serio peligro a otros. Al igual que otros pacientes, la confidencialidad de la persona en huelga de hambre debe ser respetada, a menos que ella acepte la revelación o a menos que sea necesario compartir información para evitar un daño serio. Si la persona acepta, sus parientes y representante legal deben mantenerse informados de la situación.

8. Obtener la confianza. Crear confianza entre el médico y las personas en huelga de hambre con frecuencia es clave para lograr una resolución en la que ambos respeten los derechos de la persona en huelga de hambre y disminuyan al mínimo el daño. La obtención de la confianza puede crear oportunidades para solucionar situaciones difíciles. La confianza depende de que el médico dé un consejo apropiado y sea franco con la persona en huelga de hambre sobre lo que él puede o no hacer, incluso cuando no pueda garantizar la confidencialidad.

Normas para el trato de las personas en huelga de hambre

9. El médico debe evaluar la capacidad mental de la persona. Esto incluye controlar que el individuo que quiere ayunar no tenga un deterioro mental que afecte seriamente su juicio. Los individuos que tienen un deterioro grave de su capacidad mental no pueden considerarse como personas en huelga de hambre. Necesitan tratamiento para sus problemas mentales, en lugar de permitirles que ayunen de manera que pongan en peligro su salud.

10. A la brevedad posible, el médico debe obtener el historial médico preciso y detallado de la persona que desea iniciar una huelga de hambre. Las consecuencias médicas de cualquier condición existente deben ser explicadas a la persona. El médico debe cersiorarse que las personas en huelga de hambre comprenden las posibles consecuencias del ayuno para su salud y advertirles con palabras simples las desventajas. El médico también debe explicarles cómo se pueden disminuir los daños para la salud o retardarlos, por ejemplo, al aumentar el consumo de líquidos.

11. Se debe realizar un examen minucioso al comienzo del ayuno. Se debe discutir con la persona en huelga de hambre el manejo de los síntomas futuros, incluidos los que no están relacionados con el ayuno. Se debe tomar nota de sus valores y deseos sobre cómo debe ser atendida en caso de una huelga prolongada.

12. Algunas veces, las personas en huelga de hambre aceptan una transfusión intravenosa de una solución salina u otras formas de tratamiento médico. El rechazo de aceptar ciertas intervenciones no debe ir en prejuicio de cualquier otro aspecto de la atención médica, como el tratamiento de infecciones o del dolor.

13. El médico debe conversar en privado con la persona en huelga de hambre y fuera del alcance de escucha de otras personas, incluidos otros detenidos. Una comunicación clara es esencial y cuando sea necesario se debe disponer de intérpretes que no estén relacionados con las autoridades carcelarias y ellos también deben respetar la confidencialidad.

14. Los médicos deben convercerse de que el rechazo de alimentos o tratamiento es una elección voluntaria de la persona. Las personas en huelga de hambre deben ser protegidas de la coerción. Con frecuencia, los médicos pueden lograr esto y deben saber que la coerción puede venir del grupo de pares, las autoridades u otros, como los familiares.

15. Si el médico no puede aceptar por razones de conciencia el rechazo del paciente a tratamiento o alimentación artificial, el médico debe dejarlo claro al principio y referir a la persona en huelga de hambre a otro médico que pueda aceptar su rechazo.

16. La comunicación continua entre el médico y las personas en huelga de hambre es vital. El médico debe cerciorarse a diario si las personas desean continuar con la huelga de hambre y lo que quieren que se haga cuando ya no puedan comunicarse con claridad. Esta información debe ser registrada en forma apropiada.

17. Cuando un médico se hace cargo del caso, la persona en huelga de hambre puede que ya haya perdido su capacidad mental, de modo que no hay oportunidad de discutir sobre su reanimación o sus deseos. Se deben considerar las instrucciones anticipadas expresadas por la persona en huelga de hambre. El rechazo anticipado de tratamiento exige respeto si refleja el deseo voluntario del individuo cuando está en un estado competente. En los establecimientos de custodia, es necesario considerar la posibilidad que las instrucciones anticipadas hayan sido entregadas bajo presión. Cuando el médico tenga serias dudas sobre las intenciones de la persona, todas las instrucciones deben ser tratadas con mucha cautela. Sin embargo, si las instrucciones anticipadas han sido entregadas con buena información y de manera voluntaria, por lo general pueden ser dejadas de lado si son invalidadas porque la situación en que se tomó la decisión ha cambiado radicalmente desde que la persona perdió su competencia.

18. Si no es posible hablar con la persona y no existen instrucciones anticipadas, el médico debe hacer lo que estime que es mejor para su paciente. Esto significa considerar los valores personales y culturales de la persona en huelga de hambre y también su salud física. Si no existe ninguna evidencia de los deseos de la persona, el médico debe decidir si procede o no con la alimentación, sin interferencia de terceros.

19. El médico puede considerar, si se justifica, no seguir las instrucciones que rechazan el tratamiento porque, por ejemplo, se piensa que el rechazo fue expresado bajo presión. Si luego de la reanimación y con sus facultades mentales restablecidas la persona en huelga de hambre insiste en su intención de ayunar, dicha decisión debe ser respetada. Es ético permitir que una persona en huelga de hambre determinada muera en dignidad, en lugar de someterla a repetidas intervenciones contra su voluntad.

20. La alimentación artificial puede ser éticamente apropiada si una persona en huelga de hambre que está con sus capacidades está de acuerdo con ello. También puede ser aceptable si las personas incompetentes no han dejado instrucciones anticipadas sin presión que la rechacen.

21. La alimentación forzada nunca es éticamente aceptable. Incluso con la intención de beneficiar, la alimentación con amenazas, presión, fuerza o uso de restricción física es una forma de trato inhumano y degradante. Al igual que es inaceptable la alimentación forzada de algunos detenidos a fin de intimidar o presionar a otras personas en huelgas de hambre para que pongan término a su ayuno.

 

World Medical Association Declaration on Hunger Strikers

Adopted by the 43rd World Medical Assembly Malta, November 1991

and editorially revised at the 44th World Medical Assembly Marbella, Spain, September 1992

and revised by the WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006

Preamble

1. Hunger strikes occur in various contexts but they mainly give rise to dilemmas in settings where people are detained (prisons, jails and immigration detention centres). They are often a form of protest by people who lack other ways of making their demands known. In refusing nutrition for a significant period, they usually hope to obtain certain goals by inflicting negative publicity on the authorities. Short-term or feigned food refusals rarely raise ethical problems. Genuine and prolonged fasting risks death or permanent damage for hunger strikers and can create a conflict of values for physicians. Hunger strikers usually do not wish to die but some may be prepared to do so to achieve their aims. Physicians need to ascertain the individual's true intention, especially in collective strikes or situations where peer pressure may be a factor. An ethical dilemma arises when hunger strikers who have apparently issued clear instructions not to be resuscitated reach a stage of cognitive impairment. The principle of beneficence urges physicians to resuscitate them but respect for individual autonomy restrains physicians from intervening when a valid and informed refusal has been made. An added difficulty arises in custodial settings because it is not always clear whether the hunger striker's advance instructions were made voluntarily and with appropriate information about the consequences. These guidelines and the background paper address such difficult situations.

Principles

2. Duty to act ethically. All physicians are bound by medical ethics in their professional contact with vulnerable people, even when not providing therapy. Whatever their role, physicians must try to prevent coercion or maltreatment of detainees and must protest if it occurs.

3. Respect for autonomy. Physicians should respect individuals' autonomy. This can involve difficult assessments as hunger strikers' true wishes may not be as clear as they appear. Any decisions lack moral force if made involuntarily by use of threats, peer pressure or coercion. Hunger strikers should not be forcibly given treatment they refuse. Forced feeding contrary to an informed and voluntary refusal is unjustifiable. Artificial feeding with the hunger striker's explicit or implied consent is ethically acceptable.

4. 'Benefit' and 'harm'. Physicians must exercise their skills and knowledge to benefit those they treat. This is the concept of 'beneficence', which is complemented by that of 'non-maleficence' or primum non nocere. These two concepts need to be in balance. 'Benefit' includes respecting individuals' wishes as well as promoting their welfare. Avoiding 'harm' means not only minimising damage to health but also not forcing treatment upon competent people nor coercing them to stop fasting. Beneficence does not necessarily involve prolonging life at all costs, irrespective of other values.

5. Balancing dual loyalties. Physicians attending hunger strikers can experience a conflict between their loyalty to the employing authority (such as prison management) and their loyalty to patients. Physicians with dual loyalties are bound by the same ethical principles as other physicians, that is to say that their primary obligation is to the individual patient.

6. Clinical independence. Physicians must remain objective in their assessments and not allow third parties to influence their medical judgement. They must not allow themselves to be pressured to breach ethical principles, such as intervening medically for non-clinical reasons.

7. Confidentiality. The duty of confidentiality is important in building trust but it is not absolute. It can be overridden if non-disclosure seriously harms others. As with other patients, hunger strikers' confidentiality should be respected unless they agree to disclosure or unless information sharing is necessary to prevent serious harm. If individuals agree, their relatives and legal advisers should be kept informed of the situation.

8. Gaining trust. Fostering trust between physicians and hunger strikers is often the key to achieving a resolution that both respects the rights of the hunger strikers and minimises harm to them. Gaining trust can create opportunities to resolve difficult situations. Trust is dependent upon physicians providing accurate advice and being frank with hunger strikers about the limitations of what they can and cannot do, including where they cannot guarantee confidentiality.

Guidelines for the Management of Hunger Strikers

9. Physicians must assess individuals' mental capacity. This involves verifying that an individual intending to fast does not have a mental impairment that would seriously undermine the person's ability to make health care decisions. Individuals with seriously impaired mental capacity cannot be considered to be hunger strikers. They need to be given treatment for their mental health problems rather than allowed to fast in a manner that risks their health.

10. As early as possible, physicians should acquire a detailed and accurate medical history of the person who is intending to fast. The medical implications of any existing conditions should be explained to the individual. Physicians should verify that hunger strikers understand the potential health consequences of fasting and forewarn them in plain language of the disadvantages. Physicians should also explain how damage to health can be minimised or delayed by, for example, increasing fluid intake. Since the person's decisions regarding a hunger strike can be momentous, ensuring full patient understanding of the medical consequences of fasting is critical. Consistent with best practices for informed consent in health care, the physician should ensure that the patient understands the information conveyed by asking the patient to repeat back what they understand.

11. A thorough examination of the hunger striker should be made at the start of the fast. Management of future symptoms, including those unconnected to the fast, should be discussed with hunger strikers. Also, the person's values and wishes regarding medical treatment in the event of a prolonged fast should be noted.

12. Sometimes hunger strikers accept an intravenous saline solution transfusion or other forms of medical treatment. A refusal to accept certain interventions must not prejudice any other aspect of the medical care, such as treatment of infections or of pain.

13. Physicians should talk to hunger strikers in privacy and out of earshot of all other people, including other detainees. Clear communication is essential and, where necessary, interpreters unconnected to the detaining authorities should be available and they too must respect confidentiality.

14. Physicians need to satisfy themselves that food or treatment refusal is the individual's voluntary choice. Hunger strikers should be protected from coercion. Physicians can often help to achieve this and should be aware that coercion may come from the peer group, the authorities or others, such as family members. Physicians or other health care personnel may not apply undue pressure of any sort on the hunger striker to suspend the strike. Treatment or care of the hunger striker must not be conditional upon suspension of the hunger strike.

15. If a physician is unable for reasons of conscience to abide by a hunger striker's refusal of treatment or artificial feeding, the physician should make this clear at the outset and refer the hunger striker to another physician who is willing to abide by the hunger striker's refusal.

16. Continuing communication between physician and hunger strikers is critical. Physicians should ascertain on a daily basis whether individuals wish to continue a hunger strike and what they want to be done when they are no longer able to communicate meaningfully. These findings must be appropriately recorded.

17. When a physician takes over the case, the hunger striker may have already lost mental capacity so that there is no opportunity to discuss the individual's wishes regarding medical intervention to preserve life. Consideration needs to be given to any advance instructions made by the hunger striker. Advance refusals of treatment demand respect if they reflect the voluntary wish of the individual when competent. In custodial settings, the possibility of advance instructions having been made under pressure needs to be considered. Where physicians have serious doubts about the individual's intention, any instructions must be treated with great caution. If well informed and voluntarily made, however, advance instructions can only generally be overridden if they become invalid because the situation in which the decision was made has changed radically since the individual lost competence.

18. If no discussion with the individual is possible and no advance instructions exist, physicians have to act in what they judge to be the person's best interests. This means considering the hunger strikers' previously expressed wishes, their personal and cultural values as well as their physical health. In the absence of any evidence of hunger strikers' former wishes, physicians should decide whether or not to provide feeding, without interference from third parties.

19. Physicians may consider it justifiable to go against advance instructions refusing treatment because, for example, the refusal is thought to have been made under duress. If, after resuscitation and having regained their mental faculties, hunger strikers continue to reiterate their intention to fast, that decision should be respected. It is ethical to allow a determined hunger striker to die in dignity rather than submit that person to repeated interventions against his or her will.

20. Artificial feeding can be ethically appropriate if competent hunger strikers agree to it. It can also be acceptable if incompetent individuals have left no unpressured advance instructions refusing it.

21. Forcible feeding is never ethically acceptable. Even if intended to benefit, feeding accompanied by threats, coercion, force or use of physical restraints is a form of inhuman and degrading treatment. Equally unacceptable is the forced feeding of some detainees in order to intimidate or coerce other hunger strikers to stop fasting.

14.10.2006


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