INSCRIPCIÓN Datos del participante: Nombre: Apellidos:
País: Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguila Antártida Antigua y Barbuda Antillas Francesas Antillas Holandesas Arabia Saudí Argelia Argentina Armenia Aruba Ascensión Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bélgica Belice Benin Bermudas Bielorrusia Bolivia Bosnia-Hercegovina Botsuana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Bután Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Chad Chile China Chipre Ciudad del Vaticano Colombia Comoras Congo Corea del Norte Corea del Sur Costa de Marfil Costa Rica Croacia Cuba Diego Garcia Dinamarca Dominica Ecuador Egipto El Líbano El Salvador Emiratos Arabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia España Estados Unidos Estonia Etiopía Filipinas Finlandia Fiyi Francia Gabón Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Guayana Francesa Guinea Guinea-Bissau Guinea Ecuatorial Haití Honduras Hungría India Indonesia Irak Irán Irlanda Islandia Islas Caimán Islas Cocos Islas Cook Islas Fortuna-Wallis Islas Marianas Islas Marshall Islas Norfolk Islas Reunión Islas Salomón Islas Seychelles Islas Turks-Caicos Islas Vírgenes Islas Wake Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajistán Kenia Kirguizistán Kiribati Kuwait Laos Lesoto Letonia Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macao Macedonia Madagascar Malasia Malaui Maldivas Malí Malta Malvinas Marruecos Martinica Mauricio Mauritania México Micronesia Moldavia Mónaco Mongolia Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigeria Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Países Bajos Pakistán Palau Panamá Papua Nueva Guinea Paraguay Perú Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido Rep. Centroafricana Rep. D. del Congo República Checa República Dominicana Ruanda Rumanía Rusia Saipan Samoa Americana Samoa Occidental San Cristóbal y Nevis San Marino Santa Helena Santa Lucía Santo Tomé y Príncipe San Vicente Senegal Serbia Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka St Pierre y Miquelon Suazilandia Sudáfrica Sudán Suecia Suiza Surinam Tailandia Taiwan Tanzania Tayikistán Togo Tokelau Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Yibuti Zambia Zanzíbar Zimbabue Promoción: Teléfono: E-mail: Con acompañante Sí No Nombre del acompañente:
Confirmación asistencia: Número de personas: 1 2 Tertulia: Asistiré No asistiré Visita: Miramón Ibaeta Lunch- Aperitivo: Asistiré No asistiré Lunch- Comida: Asistiré No asistiré